Спасая жизни. Дневник военного хирурга - читать онлайн книгу. Автор: Николай Склифосовский cтр.№ 49

Правда, значение хирургического вмешательства ослабляется тем, что к нему прибегают обыкновенно как к средству крайнему, истощивши все способы лечения; с другой стороны, ограничивается хирургическое вмешательство и тем еще, что распознавание болезней желчных путей представляется иногда делом нелегким. Желчный пузырь может растягиваться до таких размеров, что достигает уровня пупартовой связки, даже спускается в малый таз. О протяжимости желчного пузыря дает понятие известный опыт Durian’a: ему удалось при медленном и постепенном впрыскивании вогнать в полость желчного пузыря до 15 фунтов сала. Когда растянутый желчный пузырь достигает очень больших размеров, то может быть принят за мешотчатую опухоль яичника у женщины; еще легче может быть смешан с пузырной глистой печени (echinococcus), замкнутым скоплением в полости брюшины, блуждающей почкой, растяжением почечной лоханки и др. Можно выйти из затруднительного положения при распознавании, принимая во внимание следующие явления: предшествовавшие припадки cholelithiasis, медленное развитие опухоли на месте желчного пузыря, протяжение ее под печень, положение опухоли непосредственно под брюшной стенкой, гладкую поверхность опухоли, закругленной снизу. Растянутый желчный пузырь представляет опухоль плотную или зыблющуюся; она обыкновенно безболезненна, сдвигается справа налево, при дыхательных движениях смещается вверх и вниз. Такую опухоль нельзя сместить под печень, как блуждающую почку. Вот признаки растяжения желчного пузыря (ectasia v. f.). Если при всех описанных явлениях замечается боль в опухоли и лихорадочные движения – это гнойное скопление в полости желчного пузыря (см. наблюдение 1). В большинстве случаев, вероятно, empyema желчного пузыря развивается на почве первичного катарального скопления, когда в полость пузыря проникают гноеродные микробы, например при изъязвлении стенки желчного пузыря от постоянного ее раздражения застрявшим камнем, или когда при растяжении желчного пузыря наступают общие заболевания (typhus, sepsis, malaria и др.). Как бы то ни было, распознавание бывает иногда чрезвычайно затруднено, и при ясно выраженном зыблении даже пробный прокол не выясняет сущности дела. Скопившаяся первоначально желчь всасывается с течением времени, и дальнейшее накопление жидкости представляет отделение стенки самого пузыря и дальнейшие его изменения. Так, в мешке встречалась сывороточная жидкость, как при водянках вообще (оттуда – hydrops V. f.), тягучая жидкость в виде яичного белка, коллоидная в виде крахмального отвара и пр.; иногда в жидкости отсутствует и муцин, и белок. В таких случаях и пробный прокол не разъясняет сомнений. Во втором нашем наблюдении выпущенная из желчного пузыря жидкость подвергнута была тщательному химическому исследованию ^[33], и в ней не найдено ни желчного пигмента, ни желчных кислот. То же самое сообщает и Courvoisier в двух случаях ^[34].

Хотя хирургическое вмешательство при страданиях желчных путей получило, по-видимому, право гражданства, далеко, однако же, не выяснены приемы такого вмешательства. Что делать при растяжении желчного пузыря? Такой вопрос наступает при каждом наблюдении зыблющихся новообразований в области печени и особенно в тех случаях, когда опухоль образована растяжением желчного пузыря. Этим вопросом пришлось нам задаваться в течение истекшего академического года. В клинику нашу принято было 3 больных – 2 мужчин и одна девушка – с зыблющимися опухолями в области печени; во всех 3 случаях поставлено было одно и то же распознавание – echinococcus hepatis. У девушки был действительно эхинококк, развившийся в верхней части правой доли печени; в 2 остальных случаях мы имели дело с растяжением желчного пузыря. В обоих случаях мы встретились с необычайным растяжением желчного пузыря; жидкость, наполнявшая желчный пузырь в обоих случаях, представлялась слизисто-гнойного свойства. Наблюдения будут приведены в конце статьи; теперь же остановимся на хирургических приемах, примененных для лечения.

В обоих случаях мы ограничились вскрытием желчного пузыря и соединением стенок его помощью шва с губами раны брюшной стенки. Это cholecystostomia. Возможно ли применение такого оперативного приема для лечения обширных растяжений желчного пузыря? Некоторые хирурги пользуются им почти исключительно, и L. Tait, которому бесспорно при надлежит наибольшее число наблюдений, оперируя своих больных подобным образом, получает превосходные исходы. Но он считает своих оперированных выздоровевшими и в тех случаях, когда они оставляют клинику с незакрывшимися свищами, из которых продолжает выделяться гнойная или слизисто-гнойная жидкость. Основательно ли считать подобных больных выздоровевшими – это спорное дело. Больной, подвергшись операции, избег опасности, грозившей, может быть, его жизни; но он остался при свище, который будет действовать угнетающим образом на нравственное его состояние. Нужно принять во внимание и то обстоятельство, что такой свищ поддерживается отделительной поверхностью стенки желчного пузыря, следовательно, будет существовать до тех пор, пока останется отделительная поверхность.

Если рассматривать растяжение желчного пузыря, содержащего слизисто-гнойную или гнойную жидкость, как гнойник, можно допустить, что с течением времени стенки полости подвергнутся сморщиванию, полость выполнится грануляционной тканью и в конце концов получится полное заращение мешка, как после опорожнения всякой другой гнойной полости. Но ввиду возможности такого исхода необходимо принять, что вся внутренняя поверхность мешка потеряла свойства отделительной физиологической поверхности и оделась грануляционной тканью, что едва ли мыслимо при таких обширных растяжениях, какие приходится наблюдать в случаях, подлежащих оперативному лечению. Ввиду таких соображений и фактов, полученных путем наблюдения до настоящего времени, едва ли при значительных растяжениях желчного пузыря найдет широкое применение простая cholecystostomia. После продолжительных страданий желчных путей вследствие скопления камней в желчном пузыре и выводном его протоке находим иногда при вскрытии такое сморщивание желчного пузыря, что с трудом можно открыть его в виде небольшой неправильного очертания полости или в виде трубчатого образования. В подобных случаях стенки желчного пузыря патологически изменены, утолщены, сморщены, местами истончены и представляют даже язвенное разрушение, как, например, в случаях сообщения полости желчного пузыря с одним из прилегающих полых органов или даже с поверхностью общих покровов. В таких случаях при развившейся уже наклонности к сморщиванию стенок и при уничтожении слизистой оболочки желчного пузыря можно допустить возможность полного заращения оставшейся еще части полости его; в противном случае – невозможно.

Рассуждая о разных способах оперирования при страданиях желчных путей по поводу cholecystotomiae idealis ^[35], мы ограничили применение cystectomiae только исключительными случаями поражения желчных путей, например при раковом новообразовании. Нужно согласиться, однако же, что область применений cholecystectomiae должна быть расширена, – она должна вместить в себе, кроме случаев глубокого перерождения стенок пузыря под влиянием язвенного процесса и сморщивания тканей, еще и случаи необычайного расширения пузыря. В самом деле, что предпринять в том случае, когда желчный пузырь под влиянием слизисто-гнойного скопления растягивается до таких размеров, что выполняет всю полость живота, спускается в таз и производит сдавление органов, заключенных в полости живота? Принимая во внимание анатомо-патологические изменения тканей и возможность случайных осложнений в зависимости от продолжительного нагноения в полости вскрытого мешка и от остающегося затем свища, мы склоняемся в пользу иссечения такого мешка, мы полагаем, что в подобных случаях следует применять такой же способ оперирования, какой применяется при новообразованиях в брюшной полости вообще и в частности при новообразованиях мешотчатых. Но в некоторых случаях при иссечении мешка желчного пузыря можно встретить необычайные трудности. Согласен. Трудность, однако же, не исключает возможности. Она, в зависимости от некоторых общих условий и личных свойств оперирующего, то более, то менее приближает действия наши к достижению цели. Строго говоря, мы не имеем до сих пор точно выработанных оперативных приемов для лечения при различных страданиях желчных путей. Приемы эти должны быть еще выработаны и усовершенствованы. В тех случаях, где анатомо-патологические изменения тканей пузыря и последовательные изменения в виде, например, непреодолимых сращений его с прилегающими органами делают полное иссечение желчного пузыря невозможным, мы предлагаем ограничиться частичным его иссечением при условии сделать оставшуюся часть стенок желчного пузыря доступной для дальнейшего воздействия на нее; так, можно соединить края оставшейся части мешка с внешней раной таким образом, чтобы отделить ее вполне от полости брюшины и оставить в полном сообщении с наружной поверхностью покровов живота.